Đang chuẩn bị nút TẢI XUỐNG, xin hãy chờ
Tải xuống
MẪU CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ XÁC MINH TÌNH TRẠNG VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ GIAO THÔNG CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN (Ban hành kèm theo TTLT số: 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011) Mẫu 02/TTLT-BYT-BTC Dùng cho cơ quan BHXH | MẪU CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ XÁC MINH TÌNH TRẠNG VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ GIAO THÔNG CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN Ban hành kèm theo TTLT số 39 2011 TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011 Mẫu 02 TTLT-BYT-BTC Dùng cho cơ quan BHXH BẢO HIỂM XÃ HỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT . NAM ------ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số V v đề nghị xác minh hành vi . ngày. tháng. năm. vi phạm pháp luật về giao thông của người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông Kính gửi tên cơ quan công an . Tại. tên cơ sởy tế . đang điều trị cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông cụ thể như sau - Họ và tên người bị TNGT . Giới tính - Ngày sinh ngày.tháng . năm - Nơi cư trú . - Vào viện . giờ.ngày. tháng. năm . Theo lời khai của người bệnh hoặc người đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế vụ tai nạn giao thông xảy ra như sau - Thời gian vào lúc . giờ. phút ngày . tháng. năm . - Địa điểm xảy ra tai nạn . - Nguyên nhân xảy ra tai nạn nếu có . Đề nghị tên cơ quan công an. điều tra xác minh nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn giao thông nêu trên và cung cấp cho Bảo hiểm xã hội . huyện tỉnh thành phố tài liệu liên quan theo quy định để có căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định. . Nơi nhận - Như trên - BHXH tỉnh TP. nơiphát hành thẻ BHYT của người bị tai nạn - Lưu VT hồ sơ BHYT. GIÁM ĐỐC hoặc người được uỷ quyền Ký ghi rõ họ tên đóng dấu
