Đang chuẩn bị nút TẢI XUỐNG, xin hãy chờ
Tải xuống
Tài liệu tham khảoMẫu phiếu trợ cấp thương tật, mẫu số 5-TB4a kèm theo thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ quốc phòng | Mẫu số 5-TB4a QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số . . ngày.tháng.năm 200. Số hồ sơ . . PHIÊU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT Họ và tên .Năm sinh . Nguyên quán . Trú quán . Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày.tháng.năm. Cấp bậc .Chức vụ . Đơn vị khi bị thương . Bị thương ngày .tháng.năm.lần 2.lần 3. Nơi bi thương .lần 2.lần 3. Giấy chứng nhận bị thương số.ngày.tháng.năm. của. Biên bản giám định thương tật số.ngày.tháng.năm. Của Hội đồng Giám định Y khoa . Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là . bằng chữ. Được hưởng trợ cấp kể từ ngày.tháng.năm. Theo Quyết định số.ngày.tháng.năm.của. Chỗ ở khi lập phiếu . PHẦN TRỢ CẤP PHỤ CẤP - Trợ cấp một lần .đ - Trợ cấp hàng tháng .đ - Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng .đ - Phụ cấp cần người phục vụ .đ - Phụ cấp khu vực .đ - Trợ cấp thương tật được truy lĩnh . .đ Cộng .đ NGƯỜI LẬP PHIẾƯ Ghi rõ họ tên chức vụ ký tên đóng dấu .
