TAILIEUCHUNG - Quy định ghi phiếu theo dõi – chăm sóc người bệnh
Các biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh và thể hiện việc thực hiện y lệnh điều trị, chăm sóc của người điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với người bệnh theo quy định – là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị – là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng . Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực. | Quy định ghi phiếu theo dõi – chăm sóc người bệnh BVĐK HUYỆN TÂN KỲ QUY ĐỊNH GHI PHIẾU THEO DÕI – CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Các biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh và thể hiện việc thực hiện y lệnh điều trị, chăm sóc của người điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với người bệnh theo quy định – là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị – là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng . Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực. Các biểu mẫu này được theo dõi tại giường bệnh. Khi người bệnh thanh toán ra viện dán vào hồ sơ bệnh án như các biểu mẫu điều trị khác theo thứ tự đã quy định. I. QUY ĐỊNH CHUNG: 1. Phần thủ tục hành chính: - Đánh số thứ tự tờ sử dụng chữ thường. Ví dụ : 01,02,03 - Họ và tên người bệnh viết chữ in hoa có dấu. - Ghi rõ tuổi, giới tính, cân nặng (kg),chiều cao,chỉ số BMI - Các thông tin trong phần hành chính ghi bằng bút màu xanh. 2. Phần theo dõi người bênh: a. Phần dấu hiệu sinh tồn: - Theo dõi ít nhất 2 lần trong ngày. Theo chỉ định của bác sỹ. - Ghi bằng số tự nhiên bằng bút màu xanh. Chỉ số mạch ghi bằng bút màu đỏ. Theo dõi chế độ thở của người bệnh: - Tần số thở/ SPO2: Ghi bằng số tự nhiên b. Mode/ Liệu pháp oxy: + Người bệnh thở Mode A/C. ký hiệu: AC + Người bệnh thở bằng oxy kính: Ký hiệu: K và số lít oxy thở. + Người bệnh thở qua Mask: M và số lít oxy thở. + Người bệnh thở khí phòng: để trống. Ví dụ: / K4 ; /M6 c. Theo dõi tri giác: Đánh giá Glasgow ghi bằng số tự nhiên. d. Nhận định tình trạng người bệnh: Ngày đầu Điều dưỡng tự ghi phần nhận định chăm sóc và đánh giá bằng ký hiệu, những ngày sau đánh dấu theo ký hiệu - Đánh giá toàn trạng: * Tình trạng tinh thần: +Tỉnh táo, tiếp xúc tốt ký hiệu là( T),Tỉnh táo mệt mỏi (), Tỉnh rất mệt (), lơ mơ (L),vật vã, kích thích (K), hôn mê (M). * Thể trạng : ĐD đánh giá bằng chiều .
đang nạp các trang xem trước
